kök neden analizi

Kök Neden Analizi: Balık Kılçığı (Ishikawa) ve 5 Neden, İş Kazası Örneğiyle

Depoda el merdiveninden düşme kazasını balık kılçığı (Ishikawa) ve 5 Neden ile yan yana çözüyor; sorumlu ve terminli faaliyet tablosunu, kopyalanabilir şablonu ve analizin kaza sonrası yasal yükümlülüklerle bağlantısını gösteriyoruz.

U

Uludağ Uzman Akademi

31 Ekim 2026 · 11 dk okuma

Depo raf koridorunda devrilmiş el merdiveninin yanında iş güvenliği uzmanı, kök neden analizi için ayaklarını inceliyor

Kök neden analizi, bir iş kazasının görünen nedeninin arkasındaki yönetim, planlama ve organizasyon eksikliklerini bulup tekrarını önleyen sistematik incelemedir. Aşağıda bir depoda taşınabilir merdivenden düşme kazası, balık kılçığı (Ishikawa) diyagramı ve 5 Neden yöntemiyle yan yana çözülüyor; sorumlu ve terminli faaliyet tablosu ile kopyalanabilir şablonlar da veriliyor.

Öne çıkanlar

  • Kök neden analizi kazanın nasıl olduğunu değil, hangi yönetim, planlama veya organizasyon eksikliğinin buna izin verdiğini ortaya koyar.
  • Balık kılçığı olası nedenleri kategori kategori tarar, 5 Neden ise kanıtla doğrulanan nedeni sistem eksikliğine kadar derinleştirir; çoğu kazada ikisi birlikte kullanılır.
  • "Çalışan dikkatsizdi" bir sonuç değil, sorulacak bir sonraki sorunun başlangıcıdır; ÇSGB'nin yayımladığı kılavuzlar da bu tür sonuçları kök neden saymaz.
  • Her faaliyetin sorumlusu, termini ve etkinlik kontrolü olmalıdır; Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği m.10 tedbir planlarında sorumlu ile başlama ve bitiş tarihini ister.
  • Analiz bildirimi beklemez: kaza kolluğa derhal, SGK'ya en geç kazadan sonraki üç iş günü içinde bildirilir; bulgular risk değerlendirmesine ve işe dönüş eğitimine aktarılır.

Doğrudan neden, altta yatan neden ve kök neden nasıl ayrılır?

Doğrudan neden, olayın en açık nedenidir; çalışanın ayağının kayması gibi. Altta yatan neden, güvensiz durum veya davranışın arkasındaki daha az belirgin sistemsel nedendir. Kök neden ise diğer hataları doğuran ve çoğunlukla yönetim, planlama veya organizasyon kaynaklı başarısızlıktır. ÇSGB'nin Kazaları ve Olayları Araştırma El Kitabı üç düzey için de önlem ister.

DüzeyNe anlatırMerdiven örneğindeÖnlem düzeyi
Doğrudan nedenZararı başlatan en görünür durumMerdiven ayağının ıslak zeminde kaymasıAnlık düzeltme
Altta yatan nedenGüvensiz durum ya da davranışa izin veren koşulKaymaz pabucu eksik merdivenin kontrolsüz kullanımıSüreç düzeltmesi
Kök nedenDiğer hataları doğuran yönetim, planlama veya organizasyon eksikliğiRisk değerlendirmesinin toplama işini sahada incelememesiYönetim sistemi değişikliği

6331 sayılı Kanun inceleme için yöntem adlandırmaz. ÇSGB'nin 2023 tarihli Kaza/Olay İnceleme ve Kök Neden Analizi rehberi 5N1K, balık kılçığı, bariyer, papyon, hata ağacı ve olay ağacı analizlerini anlatır; balık kılçığını her kaza incelemesinde kullanılabilecek basit bir teknik sayar ve uygulamasında "Neden?" sorusunun en az beş kez sorulmasını ister.

Örnek olay: depoda taşınabilir merdivenden düşme

Aşağıdaki olay kurgusaldır; işyeri ve kişiler uydurmadır. Kök neden analizi incelemenin üçüncü adımıdır: ÇSGB'nin OSHA kılavuzundan çevirdiği rehber olay yerini korumak ve kayda almak, bilgi toplamak, kök sebepleri belirlemek ve düzeltici faaliyetleri uygulamak olarak dört adım sayar. İlk iki adım eksikse analiz tahmine dayanır.

AlanKayıt
İşyeriKocaeli'de bir lojistik deposu; 85 çalışan, İSG kurulu var
Tarih ve saat13.10.2026 Salı, 16.40 (kamera kaydı); vardiya 17.00'de bitiyor
KazalıSipariş toplama elemanı, 26 yaşında, işe gireli üç hafta
Olay2,4 m yükseklikteki raf gözünden 12 kg'lık koliyi almak için beş basamaklı alüminyum el merdivenine çıktı. Koliyi iki eliyle tutarak inerken merdivenin sağ arka ayağı yeni silinmiş zeminde kaydı, merdiven yana devrildi ve çalışan yaklaşık 1,3 m yükseklikten düştü.
YaralanmaSağ el bileğinde kırık (hastane raporu)
İlk müdahaleİlk yardımcı atel uyguladı; kazalı 112 ile hastaneye götürüldü; alan şeritle kapatıldı, merdiven kullanım dışı etiketlendi
Toplanan kanıtlarKamera kaydı, merdiven ve zemin fotoğrafları, iki tanık ifadesi, temizlik çizelgesi, eğitim kayıtları, depo risk değerlendirmesi, adresleme (raf yerleşim) raporu

Olay yeri ve ifadeler için ilk belge tutanaktır. Alanların nasıl doldurulacağını iş kazası tutanağı örneği yazımızda anlattık.

Balık kılçığı (Ishikawa) diyagramı nasıl hazırlanır?

Balığın başına incelenen olayı yazın, ana kılçıklara neden kategorilerini yerleştirin ve ekiple her kategori için olası nedenleri tek tek sıralayın. Ardından her nedeni kanıtla doğrulayın ya da eleyin. ÇSGB'nin 2023 tarihli kök neden rehberi temel kategorileri metot, malzeme, makine-donanım, insan ve çevre olarak sayar; gerektiğinde yönetim gibi başlıklar eklenebilir.

Depo ofisinde iş güvenliği uzmanı, toplama elemanı ve vardiya amiri tahtadaki balık kılçığı şemasına boş notlar yapıştırıyor
Kategorileri işi en iyi bilen çalışanlarla doldurmak, masa başında atlanan nedenleri ortaya çıkarır.

Yöntem, Kaoru Ishikawa'nın adıyla anılan bir neden-sonuç diyagramıdır. İSG incelemelerinde yönetim kılçığını ayrıca açın: ÇSGB el kitabına göre kök nedenler neredeyse her zaman yönetim, organizasyon veya planlama hatalarıdır.

  1. Olayı yazın: "Sipariş toplama elemanı el merdiveninden düşerek el bileğini kırdı." Balığın başına sonucu yazın, suçlamayı değil.
  2. Kılçıkları çizin: İnsan, makine/ekipman, yöntem, malzeme, ortam ve yönetim.
  3. Ekibi kurun: İş güvenliği uzmanı, depo şefi, işi bilen bir toplama elemanı ve varsa çalışan temsilcisi aynı masada olsun.
  4. Her nedene kanıt bağlayın: Kanıtlanamayanı silmeyin, "elendi" ya da "doğrulanmadı" diye işaretleyin.
  5. Doğrulananları derinleştirin: En güçlü dalları 5 Neden zincirine taşıyın.

Doldurulmuş balık kılçığı tablosu

KategoriOlası nedenKanıtSonuç
İnsanKoliyi iki eliyle tutarak indi, tutunacak eli yoktuKamera kaydıDoğrulandı
İnsanMerdiven kullanımı uygulamalı gösterilmemiştiEğitim kaydı, kazalının ifadesiDoğrulandı
İnsanYorgunluk, fazla mesaiPuantaj: son iki haftada fazla mesai yokElendi
Makine/ekipmanSağ arka ayakta kaymaz pabuç yoktuMerdiven fotoğraflarıDoğrulandı
Makine/ekipmanDepodaki tek platform merdiven iki haftadır arızalıydıBakım talep formuDoğrulandı
YöntemÜst gözlerden ağır koli toplamaya ilişkin talimat yoktuTalimat listesiDoğrulandı
Malzeme12 kg'lık tutamaksız koli en üst gözdeydiAdresleme raporuDoğrulandı
OrtamZemin toplama sürerken ıslak paspasla silinmiş, uyarı levhası konmamıştıTemizlik çizelgesi, kamera kaydıDoğrulandı
OrtamKoridor aydınlatması yetersizdiLambalar çalışıyor, tanıklar görüş sorunu anlatmıyorElendi
YönetimRisk değerlendirmesinde merdivenle toplama ayrı ele alınmamıştıDepo risk değerlendirmesiDoğrulandı
YönetimÜç hafta önceki benzer kayma kayda geçmemiştiİkinci tanığın ifadesiDoğrulandı
YönetimVardiya sonunda sipariş yığılması ve saatlik toplama hedefiPerformans raporu, amir ifadesiKatkıda bulunan

Doğrulanan nedenleri mevzuatla da eşleştirin. İş Ekipmanlarının Kullanımında Sağlık ve Güvenlik Şartları Yönetmeliği (İş Ekipmanları Yönetmeliği) Ek-II, portatif el merdiveni ayaklarının kaymasının önlenmesini (4.2.2) ve merdivende elle yük taşınsa bile tutunacak yer bulunmasını (4.2.3) ister.

5 Neden analizi nasıl yapılır?

Olayı yazın ve "Neden oldu?" diye sorun; her cevabı kanıtla doğrulayıp aynı soruyu bu kez o cevaba yöneltin. Cevaplar bir yönetim, planlama veya organizasyon eksikliğine ulaşıp anlamını yitirmeye başlayınca durun. Beş sayısı katı bir kural değildir; ÇSGB'nin yayımladığı el kitabı, sorunun kaç kez sorulduğuna takılmamayı önerir.

Islak beton zeminde duran alüminyum el merdiveninin kaymaz pabucu eksik ayağını uzmanın eldivenli eli gösteriyor
Eksik pabuç zincirin ilk halkasıdır; asıl soru, bu merdivenin neden hâlâ kullanımda olduğudur.

El kitabındaki örnek de bir merdiven düşmesidir: zincir "John bacağını kırar" ile başlar, "Merdiven kayar" ve "Merdiven sabitlenmemiş" basamaklarıyla ilerler. Depo örneğinde zincir şöyle kurulur.

Ana zincir: merdiven neden kaydı?

SıraSoruCevapKanıt
1Çalışan neden düştü?Merdivenin sağ arka ayağı kaydı ve merdiven devrildi; iki eli dolu olduğu için tutunamadıKamera kaydı
2Merdiven neden kaydı?Bir ayağında kaymaz pabuç yoktu ve zemin ıslaktıFotoğraflar, temizlik çizelgesi
3Pabucu eksik merdiven neden kullanımdaydı?El merdivenleri hiçbir kontrol listesinde yoktu; hasarlı ekipmanı ayırma uygulaması işlemiyorduKontrol kayıtları
4Merdivenler neden kontrol dışındaydı?Risk değerlendirmesinde toplama işi tek satırda "yüksekten düşme" olarak geçiyor, merdiven ayrı ele alınmıyorduDepo risk değerlendirmesi
5Risk değerlendirmesi bunu neden kaçırdı?Değerlendirme, toplama işi sahada izlenmeden ve toplama elemanlarının görüşü alınmadan önceki yılın tablosu üzerinden güncellenmiştiEkip toplantı tutanağı, katılım listesi

Kök neden: Risk değerlendirmesinin sahadaki gerçek iş akışına ve işi yapanların görüşüne dayanmaması. Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği m.6, ekibe çalışan temsilcilerini ve riskler konusunda bilgi sahibi çalışanları da katar; bu ilke uygulanmadığı için merdivenle toplama gözden kaçmıştı.

İkinci dal: çalışanın eli neden doluydu?

Her doğrulanmış neden kendi dalını açar. İkinci dal şöyle iner: 12 kg'lık koli en üst gözdeydi ve merdivende bırakacak yer yoktu; koli oradaydı, çünkü adresleme planında ağırlık kuralı yoktu; kural yoktu, çünkü raf ve yerleşim değişiklikleri İSG yönünden değerlendirilmiyordu.

İki dalın ortak noktası, iş değişirken risk değerlendirmesinin değişmemesidir. Faaliyet planı bu yüzden yalnızca merdiveni değil, değerlendirme sürecini de hedefler.

Düzeltici ve önleyici faaliyet (DÖF) tablosu: sorumlu, termin, etkinlik

Analiz, kök nedene bağlanan ve takip edilen bir faaliyet planıyla tamamlanır. Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği m.10, kararlaştırılan tedbirler için sorumlu kişi ya da bölümü, başlama ve bitiş tarihini içeren planlar hazırlanmasını ve uygulamanın izlenmesini ister.

Raf koridorunda korkuluklu platform merdivendeki toplama elemanı, koliyi tablaya bırakırken bir eliyle tırabzana tutunuyor
Toplu koruma sağlayan ekipman, talimattan ve dikkat uyarısından önce gelir.

Aynı madde önlem sırasını tehlikeyi ortadan kaldırma, daha az tehlikeli olanla değiştirme ve kaynağında mücadele olarak verir; 6331 sayılı Kanun m.5 de toplu korunma tedbirlerine kişisel korunma tedbirlerine göre öncelik verilmesini ister. İş Ekipmanları Yönetmeliği Ek-II 4.1.2 ise el merdivenini yüksekte çalışmada ancak düşük risk, kısa süreli kullanım veya değiştirilemeyen işyeri koşullarında kabul eder; gün boyu tekrarlanan üst göz toplaması bu yüzden platform merdivene taşınır.

NoEle alınan nedenFaaliyetTürSorumluTerminEtkinlik kontrolü
1Pabucu eksik merdivenTüm el merdivenlerini kontrol etmek, hasarlıları "kullanmayın" etiketiyle ayırmakDüzeltmeDepo şefiKaza günüKontrol formu, fotoğraflar
2Üst gözlerde el merdiveni kullanımıKorkuluklu platform merdiven almak, arızalıyı onarmak, üst göz toplama talimatı yazmakDüzelticiDepo müdürü, satın alma30 günSaha gözleminde el merdiveni kullanılmıyor
3Ağır kolinin üst gözde durmasıAdresleme planına ağırlık kuralı eklemek, yerleşimi düzeltmekDüzelticiDepo müdürü21 günAdresleme raporu
4Toplama sırasında ıslak zeminIslak temizliği vardiya dışına almak; zorunlu temizlikte koridoru kapatmakDüzelticiİdari işler, temizlik firması7 günTemizlik çizelgesi, kamera kontrolü
5Merdivenlerin kontrol dışında kalmasıEl merdivenlerini ekipman listesine almak; kullanım öncesi ve aylık kontrol listesiÖnleyiciİş güvenliği uzmanı14 günAylık kontrol kayıtları
6Sahadan kopuk risk değerlendirmesi (kök neden)Depo bölümünü sahada gözlemle ve toplama elemanlarının katılımıyla yeniden değerlendirmekÖnleyiciİşveren vekili, risk değerlendirme ekibi30 günGüncel risk değerlendirmesi, katılım listesi
7Yerleşimin İSG dışında kalması; vardiya sonu yığılmaYerleşim değişikliğinde uzman görüşü şartı; toplama hedeflerini yığılma saatlerine göre planlamakÖnleyiciOperasyon müdürü30 günDeğişiklik formları, saatlik toplama raporu
8Kayda geçmeyen ramak kalaRamak kala bildirim formu, kurul gündeminde aylık değerlendirmeÖnleyiciİSG kurulu45 günBildirim sayısı, kapanan faaliyetler
9Uygulamalı eğitim eksikliğiMerdiven ve platform kullanımını uygulamalı eğitime eklemek; kazalıya işe dönüşte ilave eğitimDüzelticiİş güvenliği uzmanıİşe dönüşten önceEğitim kayıtları

Tür sütununda üç kavramı ayırın. Düzeltme, olayın yarattığı tehlikeyi hemen giderir; düzeltici faaliyet bu olayın nedenini ortadan kaldırır; önleyici faaliyet aynı nedenin başka bölüm ve işlerde doğurabileceği olayları hedefler.

Termin dolunca faaliyeti etkinliği görülmeden kapatmayın. Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği m.10/3, tedbir uygulandıktan sonra risk seviyesinin yeniden belirlenmesini ister; örnekte 90. günde saha gözlemi yapılır ve depo riskleri L tipi 5x5 matrisle yeniden puanlanır.

Uzman, tespit ve önerilerini onaylı deftere de yazar (İş Güvenliği Uzmanlarının Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik, kısaca İGU Yönetmeliği, m.11/4). Tespit ve öneri defteri kayıtları faaliyet planıyla aynı numaraları kullanırsa takip kolaylaşır.

Kök neden analizi şablonu (boş tablolar)

Aşağıdaki üç tabloyu kopyalayıp kendi dosyanızda doldurabilirsiniz. Başlığa olay numarasını, olay tarihini, analiz ekibini ve rapor tarihini ekleyin.

1. Balık kılçığı

KategoriOlası nedenKanıtSonuç (doğrulandı / elendi)
İnsan
Makine/ekipman
Yöntem
Malzeme
Ortam
Yönetim

2. 5 Neden

SıraNeden?CevapKanıt
1
2
3
4
5
Kök neden

3. Faaliyet planı

NoEle alınan nedenFaaliyetTürSorumluTerminEtkinlik kontrolü
1
2
3

Balık kılçığı mı, 5 Neden mi: hangisi ne zaman kullanılır?

Nedenleri belirsiz, birden çok kategoriye dağılan ve ekip görüşü gereken kazalarda balık kılçığıyla başlayın. Nedeni büyük ölçüde belli ve tek bir zincirle açıklanabilen olaylarda 5 Neden tek başına yeterli olabilir. Çoğu iş kazasında en sağlam yol, diyagramla olası nedenleri tarayıp doğrulananları 5 Neden ile derinleştirmektir.

Ölçüt5 NedenBalık kılçığı
Uygun olayNedeni görece açık, tek zincirli olayÇok etkenli, nedenleri dağınık olay
Kim yürütürBir veya iki kişi başlatabilirEkip ve beyin fırtınası ister
Güçlü yanıDerinlik: yönetim eksikliğine inerGenişlik: kategori atlanmasını önler
Zayıf yanıTek zincire kilitlenebilir, bilinmeyende dururNedenler arası bağı göstermez

İnceleme derinliğini yalnızca yaralanmanın ağırlığına göre değil, tekrar olasılığına ve en kötü olası sonuca göre seçin. ÇSGB el kitabı, merdivenden düşmenin yaralanmasız atlatılsa bile ağır yaralanma veya ölümle sonuçlanabileceğini hatırlatır; yaralanmasız düşmeleri de ramak kala olay olarak aynı yöntemle inceleyin.

Çok taraflı, karmaşık ya da proses ve enerji sistemlerini içeren kazalarda bu iki yöntem yetmeyebilir. ÇSGB'nin 2023 rehberi, basit yöntemlerin gizli ve tekrarlayan kök nedenleri kaçırabileceğini belirtir; karmaşık ve kök nedenleri açıkça görünmeyen kazalar için hata ağacı ve olay ağacı analizini önerir.

Kök neden analizinde en sık yapılan hatalar nelerdir?

En sık hata, analizi "çalışan dikkatsizdi" sonucunda bitirmektir. Bunu kanıtsız neden yazmak, tek zincire kilitlenmek, önlem olarak yalnızca "eğitim verilecek" yazmak ve faaliyetlere sorumlu ile termin atamamak izler. ÇSGB'nin yayımladığı kılavuzlar, dikkatsizlik ya da kurala uymama gibi sonuçların kök neden sayılamayacağını açıkça belirtir.

  • Dikkatsizlikte durmak: ÇSGB'nin OSHA kaynaklı kılavuzu, dikkatsizliğin tek başına bir olayın nedeni sayılamayacağını söyler. Sonraki soru hep aynıdır: Bu davranış neden mümkün ya da olağan hâle gelmişti?
  • Kanıtsız neden yazmak: Her satırın yanında kamera kaydı, fotoğraf, kayıt ya da ifade olmalı. "Muhtemelen" ile kurulan zincir yanlış önleme götürür.
  • Tek zincire kilitlenmek: Yalnızca zemine bakan ekip, platform merdiven eksikliğini ve raf yerleşimini görmez.
  • Zayıf önlem yazmak: ÇSGB el kitabına göre net olmayan öneriler, yeterince derin araştırma yapılmadığının işaretidir. "Dikkat edilecek" yerine ölçülebilir bir değişiklik yazın.
  • Suçlu aramak: El kitabı, kasıtlı ve kötü niyetli bir ihlal ya da sabotaj yoksa disiplin cezasının ters etki yaratabileceğini belirtir. Suçlanacağını düşünen çalışan bir sonraki olayda bilgi saklar.

İş kazasından sonra hangi yasal yükümlülükler kök neden analizine bağlanır?

6331 sayılı Kanun m.14, işverene bütün iş kazalarının kaydını tutma, gerekli incelemeleri yapma ve raporları düzenleme yükümlülüğü verir; kök neden analizi bu incelemenin omurgasıdır. Analiz bildirimi beklemez: kaza kolluğa derhal, SGK'ya en geç kazadan sonraki üç iş günü içinde bildirilir. Bulgular risk değerlendirmesine ve işe dönüş eğitimine aktarılır.

YükümlülükSüreDayanakAnalizle bağlantısı
Kazayı kolluğa bildirmekDerhal5510 sayılı Kanun m.13Olay yeri ve deliller korunur
Kazayı SGK'ya bildirmek (İş Kazası Meslek Hastalığı E-Bildirim)En geç kazadan sonraki 3 iş günü5510 m.13, 6331 m.14/2-aAnalizin bitmesi beklenmez
Kaydı tutmak, incelemek, rapor düzenlemekKanunda süre yok6331 m.14/1-aAnaliz raporun çekirdeğidir
Ramak kala olayları incelemekKanunda süre yok6331 m.14/1-bAynı yöntem uygulanır
Nedenleri araştırıp öneri sunmak, hekimle önleyici faaliyet planı hazırlamakBelirtilmemişİGU Yönetmeliği m.9Faaliyet tablosu bu plandır
Risk değerlendirmesini tamamen veya kısmen yenilemekBelirtilmemişRisk Değerlendirmesi Yönetmeliği m.12/2-çKök neden yenilenecek bölümü gösterir
Kazayı kurulda araştırıp tedbirleri raporlamak (kurul varsa)BelirtilmemişİSG Kurulları Yönetmeliği m.8/1-çRapor kurul gündemine girer
Kazalıya ilave eğitim vermekİşe dönüşte, çalışmaya başlamadan önce6331 m.17/4, Eğitim Yönetmeliği m.19Eğitimin konusu kazanın sebepleridir

Tablodaki Eğitim Yönetmeliği, 2 Nisan 2026'da yayımlanan Çalışanların İş Sağlığı ve Güvenliği Eğitimlerinin Usul ve Esasları Hakkında Yönetmeliktir. Örnekteki kaza 13 Ekim Salı günü olduğu için, araya resmî tatil girmediğinden SGK bildiriminin son günü 16 Ekim Cuma'dır.

Kayıt ve inceleme yükümlülüğü yaptırımsız değildir: 6331 m.26/1-e, m.14'ün birinci fıkrasındaki her bir yükümlülük için ayrı idari para cezası öngörür. Kurul bulunan işyerlerinde ölümlü, uzuv kayıplı veya ağır kazalarda herhangi bir üye olağanüstü toplantı çağrısı yapabilir (İSG Kurulları Yönetmeliği m.9/1-c); kurulun işleyişini İSG kurulu yazımızda anlattık.

Analizi sahada kapatmak

Kök neden analizi, faaliyetler sahada uygulanıp risk değerlendirmesi güncellendiğinde tamamlanır. Bu analizleri yürütecek uzmanlık belgesini hedefliyorsanız Uludağ Uzman Akademi'nin C Sınıfı İş Güvenliği Kursu programını inceleyebilirsiniz.

Kaynaklar

Sertifika eğitimleri

İSG kariyerinde bir adım önde olun

Bakanlık onaylı A, B, C Sınıfı İSG, İşyeri Hekimliği, DSP, İlk Yardım ve Hijyen sertifika programlarıyla 7 ilde 10 şubedeyiz.

Ücretsiz ön başvuru Diğer yazılar