iş izin formu

İş İzin Formu: Sıcak Çalışma, Yüksekte ve Kapalı Alanda Çalışma İzni Doldurulmuş Örnekleri

Sıcak çalışma, yüksekte çalışma ve kapalı alana giriş için doldurulmuş üç iş izin formu; izni isteyen yönetmelik maddeleri, imza akışı, gaz ölçümü ve geçerlilik süresi.

U

Uludağ Uzman Akademi

7 Kasım 2026 · 11 dk okuma

Kazan dairesinde iş güvenliği uzmanı ve bakım şefi, kaynak başlamadan önce iş izin formundaki önlemleri sahada kontrol ediyor

İş izin formu, sıcak çalışma, yüksekte çalışma ve kapalı alana giriş gibi yüksek riskli bir işin nerede, kimlerle, hangi önlemlerle ve hangi saatler arasında yapılacağını işe başlamadan önce yazılı olarak onaylayan belgedir. Genel işyerleri için mevzuatta tek tip resmî form yoktur; aşağıda dayanakları, imza akışını ve doldurulmuş üç örneği bulacaksınız.

Öne çıkanlar

  • Yazılı çalışma iznini adıyla isteyen iki temel İSG yönetmeliği vardır: Patlayıcı Ortamlar Yönetmeliği ve Maden İşyerlerinde İSG Yönetmeliği; ikisi de izni işe başlamadan önce yetkili kişinin yazılı vermesini ister.
  • Genel işyerleri için tek tip resmî iş izin formu yoktur; ÇSGB rehberindeki form bir örnektir, mevzuata ekli resmî formlar ise denizcilikteki gaz ölçüm belgeleridir.
  • İSG uzmanı, İGU Yönetmeliği m.9 gereği çalışma izin prosedürlerini hazırlayıp işverenin onayına sunar ve uygulamasını kontrol eder; izni ise işverenin yetkilendirdiği kişi, çoğunlukla alanın sorumlusu verir.
  • Vardiya bazlı geçerlilik bir uygulama alışkanlığıdır; mevzuatta rastlanan somut sınır, gemi ve su araçlarındaki gaz ölçüm belgeleri için 24 saattir.
  • Form ancak izolasyon, gaz ölçümü, iş öncesi konuşma ve kapatma imzasıyla birlikte işlediğinde çalışanı korur.

İş izin sistemi nedir?

İş izin sistemi, rutin dışı ve yüksek riskli işlerin yazılı bir izinle, belirli kişilerce, belirli önlemler alınarak ve belirli bir süre içinde yapılmasını sağlayan kontrol düzenidir. Form bu sistemin kaydıdır. Sistem; prosedürü, yetkilendirilmiş kişileri, izolasyonu, gaz ölçümünü, iletişimi ve kapatma kontrolünü birlikte kapsar.

ÇSGB'nin İş Sağlığı ve Güvenliği Uygulamaları Rehberi (2014), patlayıcı ortamlar bölümünde çalışma izni formunun asgari içeriğini sayar: işin tam yeri ve açık tanımı, tehlikeler, gerekli tedbirler ve bunları alan kişinin imzası, kişisel koruyucu donanım ihtiyacı, başlama ve tahmini bitiş zamanı, onay ve iş sırasında anormal durumların bildirilmesi. Rehber, iş bitince güvenliğin sürüp sürmediğinin kontrol edilmesini de ister. Aşağıdaki formlar bu iskelete izolasyon, gaz ölçümü, gözcü ve kapatma satırlarını ekler.

Yazılı iş izni hangi mevzuatta zorunlu?

İSG mevzuatında yazılı çalışma iznini adıyla isteyen iki yönetmelik öne çıkar: Çalışanların Patlayıcı Ortamların Tehlikelerinden Korunması Hakkında Yönetmelik ve Maden İşyerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliği. İkisi de, ilgili dokümanda gerekli görülürse, iznin işe başlamadan önce yetkili kişi tarafından yazılı verilmesini şart koşar. Diğer yönetmelikler izin kelimesini kullanmadan gözetim ve ölçüm ister.

MevzuatNe istiyor?Madde
Çalışanların Patlayıcı Ortamların Tehlikelerinden Korunması Hakkında YönetmelikPatlamadan korunma dokümanında gerekli görülürse tehlikeli yerlerde yazılı talimat; tehlikeli işlerde ve başka işleri etkileyerek tehlike yaratabilecek işlerde çalışma izin sistemi.Ek-2, 1.2
Maden İşyerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği YönetmeliğiSağlık ve güvenlik dokümanında gerekli görülürse tehlikeli işlerde ve diğer işlerle etkileşerek ciddi tehlike yaratabilecek rutin işlerde çalışma izin sistemi. İzin; işten önce, iş sırasında ve iş bitiminde uyulacak şartları yazar.Ek-1, 1.9
Yapı İşlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği YönetmeliğiYüksekte çalışmanın planlanması ve ehil kişi gözetimi; zehirli, oksijeni yetersiz ya da parlayıcı olabilecek ortama girişte kapalı ortam havasının kontrolü; sınırlı hava hacimli yüksek riskli ortamda yalnızca zorunlu hallerde, tüm tedbirlerle ve dışarıdan sürekli izlenerek çalışma.Ek-4 (A), 2, 37 ve 38
Kimyasal Maddelerle Çalışmalarda Sağlık ve Güvenlik Önlemleri Hakkında YönetmelikBakım ve onarımdaki maruziyetin risk değerlendirmesinde ele alınması, tehlikeli kimyasal içeren yeni faaliyete önlemler alınmadan başlanmaması, kilitleme ve etiketleme bilgisinin eğitimde verilmesi.m.6/2-ğ, 6/4, 9/1-d
İşyeri Bina ve Eklentilerinde Alınacak Sağlık ve Güvenlik Önlemlerine İlişkin YönetmelikYeterince sağlam olmayan çatıya, güvenli çalışmayı sağlayan ekipman olmadan çıkılmaz.Ek-1, 32
Gemi ve Su Araçlarında Gazdan Arındırma YönetmeliğiGemi ve su araçlarının tehlikeli mahallerine giriş ile sıcak ve soğuk çalışmadan önce gaz ölçümü ve gaz ölçüm uzmanının düzenlediği belge.m.9, 10 ve 11

Patlayıcı ortam bulunan işyerinde izne bağlanacak işleri patlamadan korunma dokümanı belirler, çünkü Ek-2'deki hüküm “dokümanda gerekli görülmesi halinde” diye başlar. Dokümanda izinli işler tanımlanmamışsa izin sisteminin dayanağı da eksik kalır.

Genel işyerleri için mevzuatta tek tip resmî iş izin formu yoktur. ÇSGB'nin patlayıcı ortamlar uygulama rehberi (Revizyon 2024) tutuşturucu kaynaklarla çalışma için bir form örneği verir, ancak bu zorunlu bir şablon değildir. Mevzuata ekli resmî formlar ise denizcilik alanındadır: Gemi ve Su Araçlarında Gazdan Arındırma Yönetmeliği'nin ekleri gazdan arındırma belgesini, sıcak çalışmaya, soğuk çalışmaya veya emniyetli girişe uygunluk belgelerini ve periyodik gaz ölçüm formunu verir.

Kara tesislerinde formu işyeri tasarlar. İş Güvenliği Uzmanlarının Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik (İGU Yönetmeliği) m.9/1-ç-4 de çalışma izin prosedürlerini hazırlayıp işverenin onayına sunmayı ve uygulamasını kontrol etmeyi uzmanın görevleri arasında sayar.

Talepten kapatmaya iş izni akışı

Akışı prosedüre adım adım yazın ve her adımın imzasını formda ayrı tutun. Aşağıdaki sıra, örnek formların da iskeletidir.

Bakım teknisyeni, motor kontrol panosundaki pompa şalterine kişisel asma kilidini ve boş kırmızı uyarı kartını takıyor
Kilit noktaları formda tek tek yazılmazsa izolasyon kontrol edilemez.
  1. Talep: İşi yapacak ekibin sorumlusu yeri, işin tanımını, ekibi, ekipmanı ve planlanan saatleri yazar.
  2. Risk kontrolü: İzni verecek kişi ve İSG uzmanı işi risk değerlendirmesindeki satırla karşılaştırır. Satırda olmayan tehlikeyi Fine-Kinney ya da kullandığınız yöntemle puanlayıp önlemi forma yazın. Aynı bölgede açık başka bir izin varsa numarasını forma ekleyin.
  3. İzolasyon: Enerji ve proses hatları kesilir, kilitlenir, etiketlenir; her kilit noktası formda ayrı yazılır. İş Ekipmanlarının Kullanımında Sağlık ve Güvenlik Şartları Yönetmeliği Ek-I 2.13, bakımın ekipman kapalı, enerjisi kesik ve hareketleri durmuşken yapılmasını ister.
  4. Gaz ölçümü: Kalibrasyonu geçerli cihazla oksijen (O2), yanıcı gaz (alt patlama sınırının yüzdesi, LEL) ve beklenen zehirli gazlar işten hemen önce ve iş boyunca belirlenen aralıklarla ölçülür; okumalar saatiyle forma yazılır. Tankta kalan maddenin tehlikelerini güvenlik bilgi formundan kontrol edin.
  5. Onay: İzni veren kişi önlemleri sahada gördükten sonra imzalar. Masada atılan imza bu adımı karşılamaz.
  6. İş öncesi konuşma (toolbox talk): Ekip riskleri, önlemleri, işi durduracak koşulları ve acil durumda yapılacakları dinler, katılım imzası atar. 6331 sayılı Kanun m.16, risklerle ilgili bilgilendirmeyi işverene yükler.
  7. Uygulama ve izleme: Form iş yerinde asılı durur. Alarm, rüzgâr, ekip ya da yöntem değişirse iş durur ve izin askıya alınır.
  8. Kapatma ve devir: İş bitince alan temizlenir, kilitleri sahipleri söker, ekipman işletmeye teslim edilir ve izni veren formu kapatır. İş vardiyayı aşarsa devir imzası alınır ya da yeni izin açılır.

İş iznini kim imzalar?

Yönetmelikler imzacıyı unvanla saymaz. Patlayıcı Ortamlar Yönetmeliği izni “bu konuda yetkili ve sorumlu olan bir kişi”nin, Maden İSG Yönetmeliği ise “yetkili bir kişi”nin vermesini ister. Kimin yetkili olduğunu işveren belirler; İSG uzmanı da bu kuralı içeren prosedürü hazırlar, işverenin onayına sunar ve uygulamasını kontrol eder.

RolKim olur?İmzası neyi gösterir?
İzni talep edenİşi yapacak ekibin sorumlusu, yüklenici formeniİşi, ekibi ve yöntemi doğru tarif ettiğini
İzni verenAlanın sorumlusu: bölüm şefi, vardiya amiriÖnlemleri sahada gördüğünü ve alanı işe açtığını
Gaz ölçümü yapanEğitimli ve işverence görevlendirilmiş kişiOkumaların saat ve noktasıyla kaydedildiğini
GözcüYangın gözcüsü ya da kapalı alan gözcüsüİş boyunca yerinden ayrılmayacağını
İSG uzmanıProsedürü hazırlayan uzmanFormu prosedüre göre kontrol ettiğini
ÇalışanlarEkipteki herkesİş öncesi konuşmaya katıldığını

Yüklenici çalışıyorsa izni, alanı yöneten işverenin sisteminden alın. 6331 sayılı Kanun m.23 aynı çalışma alanını paylaşan işverenlere koordinasyon ve karşılıklı bilgilendirme yükler. Patlayıcı ortamlarda asıl işveren bu koordinasyonun usulünü patlamadan korunma dokümanına yazar (Patlayıcı Ortamlar Yönetmeliği m.8/2).

İş izni ne kadar süre geçerlidir?

Genel işyerleri için mevzuatta bir geçerlilik süresi yoktur. Uygulamada izin çoğunlukla tek vardiya için verilir ve formda başlangıç ile bitiş saati yazılır. Vardiya değişince devir imzası alınır ya da izin yenilenir; yer, ekip, yöntem veya ortam koşulu değişirse izin yeniden değerlendirilir.

Somut bir süreye denizcilik alanında rastlanır. Gemi ve Su Araçlarında Gazdan Arındırma Yönetmeliği m.11, gaz ölçüm belgelerinin geçerliliğini en fazla 24 saatle sınırlar, periyodik ölçüm aralığının belgeye yazılmasını ve ara verilen işte yeniden başlamadan önce ölçümün tekrarlanmasını ister. Aynı mantığı karada da kullanın: kapalı alana her yeniden girişten önce ölçüm, uzun bakımda günlük yenileme.

Sıcak çalışma izni: doldurulmuş iş izin formu örneği

Örnek kurgusaldır: Bursa'da bir OSB'deki tekstil boya-terbiye fabrikasının kazan dairesinde çatlamış bir boru askısı kaynakla yenilenecek. Patlamadan korunma dokümanı gaz rampası çevresini Bölge 2 olarak sınıflandırmış ve bu bölgenin 5 m yakınındaki sıcak çalışmayı izne bağlamış.

AlanDoldurulmuş örnek
İzin no, tarihSÇ-2026-118, 04.11.2026 Çarşamba
Geçerlilik08.30-16.00, tek vardiya
YerKazan dairesi, 2 no.lu buhar kazanının arkası; gaz rampasına 4 m
İşin tanımıÇatlak boru askısının sökülmesi, yenisinin elektrik ark kaynağıyla takılması, taşlama
EkipYüklenici kaynakçı ve yardımcısı; gözcü olarak işletmenin bakım teknisyeni
TehlikelerKıvılcım ve sıcak cüruf, doğal gaz kaçağı, kablo tavasında yangın, kaynak dumanı, ark ışını
Alan hazırlığı10 m çevredeki yanıcılar kaldırıldı; taşınamayan kablo tavası yanmaz örtüyle kapatıldı; zemindeki açıklıklar örtüldü; kaynak perdesi kuruldu
Gaz ölçümü08.35: LEL %0, O2 %20,9. 12.30: LEL %0. Dedektör kalibrasyonu 15.10.2026
Kabul ölçütüLEL %0; okuma sıfırın üstüne çıkarsa iş durur, kaynak makinesi kapatılır, alan havalandırılır
Yangın önlemiİki adet 6 kg kuru kimyevi tozlu söndürücü ve yangın dolabı hazır; sabit gaz dedektörü devrede
Gözcüİş boyunca ve bitişten sonra 60 dakika
KKDKaynak maskesi, deri önlük, kaynakçı eldiveni, alev almaz iş elbisesi; taşlamada yüz siperi; yardımcıda filtreli kaynak gözlüğü
HavalandırmaKazan dairesi fanı açık; kaynak dumanı için seyyar emme ünitesi
Bağlı belgelerKazan dairesi risk değerlendirmesi satır 14; PKD bölge planı
İş öncesi konuşma08.40, 3 kişi, imzalı
İmzalarTalep eden: yüklenici formeni. İzni veren: bakım şefi. Kontrol: İSG uzmanı
Kapatma14.40 iş bitti; 15.40 gözcü turu, sıcak nokta yok; izni veren 15.45'te kapattı

Gözcü süresini ve yanıcı malzeme mesafesini yönetmelik vermez; ÇSGB rehberindeki form örneği de bu değerleri boş bırakır. Örnekteki 60 dakika ve 10 m işyeri prosedüründen gelir. Un, tahıl, kepek, nişasta ve şeker gibi parlayıcı organik toz çıkaran maddelerin işlendiği, üretildiği ya da depolandığı yerlerde Binaların Yangından Korunması Hakkında Yönetmelik m.88/4 tedbir alınmaksızın kaynak yapılmasını yasaklar; toz temizliğini forma ayrı satır olarak ekleyin.

Yüksekte çalışma izni: doldurulmuş örnek

Aynı fabrikanın hammadde deposunda, trapez sac çatıdaki üç kırık polikarbonat ışıklık değiştirilecek. İşyeri Bina ve Eklentilerinde Alınacak Sağlık ve Güvenlik Önlemlerine İlişkin Yönetmelik Ek-1 madde 32, yeterince sağlam olmayan çatıya güvenli çalışmayı sağlayan ekipman olmadan çıkılmasına izin vermez.

Fabrika deposunun trapez sac çatısında yaşam hattına bağlı iki usta, kırık polikarbonat ışıklık panelini söküyor
Kırılgan ışıklıklar kapatılmadan çatıda yürüyüş başlamaz.
AlanDoldurulmuş örnek
İzin no, tarihYÇ-2026-064, 04.11.2026 Çarşamba
Geçerlilik09.00-16.00; rüzgâr artar ya da yağış başlarsa iş durur
Yer ve yükseklikHammadde deposu çatısı, saçak yüksekliği 7,5 m
İşin tanımıÜç kırık ışıklık panelinin sökülüp yenisinin takılması
Ekipİki çatı ustası ve gözetimi yapan yüklenici şefi, bir platform operatörü, bir alt bölge gözcüsü
TehlikelerIşıklıktan veya saçaktan düşme, malzeme düşmesi, ıslak sacda kayma, rüzgâr
Toplu korumaSaçakta geçici kenar koruması; değiştirilecek ışıklıkların altına depo içinden güvenlik ağı; diğer ışıklıklarda koruma ızgarası; yürüyüş hattında çatı yürüme platformu
Kişisel korumaTam vücut kemeri, enerji sönümleyicili çift kancalı bağlantı halatı, çene bağlı baret, kaymaz ayakkabı; iş boyunca yatay yaşam hattına bağlı; kemer, halat ve yaşam hattı gözle kontrol edildi
ErişimPersonel yükseltici platform; periyodik kontrol raporu geçerli, günlük kontrol yapıldı
Hava koşulu08.50: rüzgâr 15 km/sa, yağış yok, sac kuru; platform kılavuzundaki sınırın altında
Alt bölgeDepo içinde ışıklıkların altı ve dış cephede 5 m şeritle kapatıldı; forklift trafiği durduruldu
Kurtarma planıAskıda kalan çalışan platformla indirilir; platform ve operatör iş bitene kadar sahada; ilk yardımcı hazır
İş öncesi konuşma08.55, 4 kişi, imzalı
İmzalarTalep eden: yüklenici şefi. İzni veren: depo şefi ve bakım şefi. Kontrol: İSG uzmanı
Kapatma14.30 iş bitti; kırık paneller indirildi, ağ ve şeritler kaldırıldı, izin kapatıldı

Form, İş Ekipmanlarının Kullanımında Sağlık ve Güvenlik Şartları Yönetmeliği Ek-II'deki sırayı izler: toplu koruma önlemleri kişisel korumadan önce gelir (4.1.1). Yüksekte geçici işler uygun hava koşullarında sürdürülür ve bu koşul değerlendirilirken önce ekipmanın kullanım kılavuzuna ve üretim standardına bakılır (4.1.6).

Çatı onarımı, Yapı İşlerinde İSG Yönetmeliği Ek-1'de sayılan tamir ve bakım işlerindendir. Bu yüzden Ek-4'teki önceden planlama ve ehil kişi gözetimi şartlarını da forma işleyin.

Kapalı alanda çalışma izni: doldurulmuş örnek

Aynı fabrikanın atık su ön arıtma tesisinde, 4 m derinliğindeki terfi kuyusunda arızalı dalgıç pompa değiştirilecek ve dipteki çamur alınacak. Kuyuda hidrojen sülfür (H2S), metan ve oksijen yetersizliği beklenir.

Atık su terfi kuyusunun menhol ağzında tripod ve vinç kurulu, gözcü elindeki dedektöre bakarken içerideki ekiple konuşuyor
Gözcü kuyunun başından ayrılmaz ve içeri girmez.
AlanDoldurulmuş örnek
İzin no, tarihKA-2026-031, 04.11.2026 Çarşamba
Geçerlilik08.30-16.00; her yeniden girişten önce gaz ölçümü
YerÖn arıtma terfi kuyusu; derinlik 4 m, menhol çapı 80 cm
İşin tanımıDalgıç pompanın değiştirilmesi, çamurun vidanjörle çekilip kalanın elle alınması
Ekipİçeri giren iki bakım teknisyeni, bir gözcü, bir gaz ölçüm sorumlusu
TehlikelerHidrojen sülfür, metan, oksijen yetersizliği, ani su girişi, elektrik çarpması, merdivenden düşme
İzolasyonGiriş vanası V-12 kapatılıp kilitlendi; iki pompanın şalterleri MCC-3'te kilitli ve etiketli
Boşaltma ve havalandırmaKuyu boşaltıldı; fanla temiz hava üfleniyor, iş boyunca çalışacak
İlk gaz ölçümü08.50; üst, orta ve dip seviyede: O2 %20,8, LEL %0, H2S 0 ppm
Kabul ölçütüO2 %19,5'in üstünde ve %23'ün altında; LEL %10'un altında; H2S 5 ppm'in altında
Sürekli izlemeGirenlerin yakasında kişisel dedektör; gözcü okumaları 30 dakikada bir forma yazar
GözcüMenhol başında sürekli; telsiz ve göz teması; içeri girmez
KurtarmaTripod ve kurtarma vinci; her giren tam vücut kemeriyle kurtarma halatına bağlı; iki kişilik kurtarma ekibi ve hava tüplü solunum cihazı hazır; acil numaralar formda
KKDTam vücut kemeri, çene bağlı baret, kimyasala dayanıklı çizme ve eldiven, hava tüplü kaçış seti
Bağlı belgelerArıtma risk değerlendirmesi satır 6; kilitleme listesi; acil durum planındaki kurtarma senaryosu
Giriş ve çıkış kaydı09.05 giriş, 10.20 çıkış; 10.45 ölçüm tekrarlandı, değerler aynı; 10.50 giriş, 11.40 çıkış
İş öncesi konuşma08.55, 4 kişi, imzalı
İmzalarTalep eden: bakım şefi. İzni veren: arıtma tesisi sorumlusu. Kontrol: İSG uzmanı
Kapatma11.40 son çıkış, kişi ve alet sayımı tam; kapak kapatıldı, kilitler sahiplerince söküldü; pompa 11.55'te devreye alındı, izin kapatıldı

Genel işyerleri için giriş kabul değerlerini de yönetmelik vermez; sayısal hava sınırı koyan Maden İSG Yönetmeliği Ek-3 madde 8.5 yalnızca yeraltı ocakları içindir. Örnekteki oksijen eşikleri ÇSGB'nin Çimento Sektörü İSG Rehberi'nden (2024), LEL sınırı İSG Uygulamaları Rehberi'ndeki tablodan (LEL %10 ve üzerinde giriş izni verilmez), H2S değeri ise Kimyasal Maddelerle Çalışmalarda Sağlık ve Güvenlik Önlemleri Hakkında Yönetmelik Ek-1'deki 8 saatlik sınır değerden (5 ppm) alındı.

Alarm çalarsa ekip beklemeden çıkar; 6331 sayılı Kanun m.13/3, ciddi ve yakın tehlikenin önlenemez olduğu durumda çalışanların tehlikeli bölgeyi terk etmesini güvence altına alır. Kurtarmayı yalnızca donanımlı ekip yapar, gözcü içeri girmez. Bu senaryoyu acil durum eylem planına işleyin ve tatbikatla deneyin.

İzin sistemini sahada denetlemek

Form dosyada değil sahada işler. Açık izinleri haftada bir sahada örnekleyin ve şu hatalara bakın:

  • Sabah yapılan gaz ölçümünü gün boyu geçerli saymak.
  • İzolasyonu kilit noktalarını yazmadan “yapıldı” diye geçmek.
  • Sahayı görmeden masada imzalamak.
  • İş bitince izni kapatmamak.

İzin prosedürünü hazırlamak ve uygulamasını kontrol etmek iş güvenliği uzmanının görevidir. İGU Yönetmeliği m.7/2'ye göre B sınıfı belge, az tehlikeli ve tehlikeli sınıftaki işyerlerinde çalışmanızı sağlar; bu belgeye hazırlanıyorsanız Uludağ Uzman Akademi'nin B Sınıfı İş Güvenliği Kursu programını inceleyebilirsiniz.

Kaynaklar

Sertifika eğitimleri

İSG kariyerinde bir adım önde olun

Bakanlık onaylı A, B, C Sınıfı İSG, İşyeri Hekimliği, DSP, İlk Yardım ve Hijyen sertifika programlarıyla 7 ilde 10 şubedeyiz.

Ücretsiz ön başvuru Diğer yazılar